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          “家庭醫生”來了嗎?讓社區醫生真正成為農村居民的“健康守護人”
          2022年06月12日 17:05 來源:中國社會科學網 作者:王延中 字號
          2022年06月12日 17:05
          來源:中國社會科學網 作者:王延中

          內容摘要:該著率先提出“健康守護人”制度模式,這是一種既適合中國國情又科學合理的契約服務關系模式。

          關鍵詞:

          作者簡介:

            醫療衛生從關注疾病轉向注重全民健康,是一次重大的革命。黨的十八大以來,中國把維護人民健康擺在更加突出的位置,召開全國衛生與健康大會,將“健康中國”建設上升為一項中長期國家戰略。會后印發了《“健康中國2030”規劃綱要》,明確了建設“健康中國”的大政方針和行動綱領。黨的十九屆四中全會“決定”指出:“堅持關注生命全周期、健康全過程,完善國民健康政策,讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的健康服務。”習近平總書記最近主持召開教育文化衛生體育領域專家代表座談會時進一步強調指出,“要把人民健康放在優先發展戰略地位,努力全方位全周期保障人民健康,加快建立完善制度體系,保障公共衛生安全,加快形成有利于健康的生活方式、生產方式、經濟社會發展模式和治理模式,實現健康和經濟社會良性協調發展。”這對制定我國“十四五”衛生健康發展規劃,具有十分重要的指導意義。

            作為我國衛生健康領域的第一部基礎性、綜合性的法律,《基本醫療衛生與健康促進法》于2020年6月1日開始實施,目的在于發展醫療衛生與健康事業,保障公民享有基本醫療衛生服務,提高公民健康水平,推進健康中國建設。建立分級診療制度是推進醫藥衛生體制改革和“健康中國”戰略的重要途徑,而推進家庭醫生簽約服務是建立分級診療制度的關鍵。推動建立家庭醫生簽約服務制度的主要原因在于傳統醫療衛生服務模式的碎片化和醫患關系的脆弱化。20世紀80年代,隨著赤腳醫生形式的瓦解,赤腳醫生轉變為個體性的鄉村醫生,鄉村醫生與農村居民之間的服務關系也演化成商品交換關系,農村居民從此步入漫長的自由擇醫時代。由于缺乏“健康守門人”制度模式,農村居民一度有病不敢醫、有病不會醫,不僅導致醫療衛生資源的浪費與醫療費用的攀升,而且導致患者疾病負擔的加重與健康生命年的損失,以及醫患關系的緊張與惡化。因此,探尋一種既適合中國國情,又科學合理的契約服務關系模式,成為當前學術界和實務界的一項重大關切。2016年,國家衛生健康委員會等七部委聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》,大力提倡家庭醫生簽約服務制度,努力將簽約服務擴大到全人群,形成長期穩定的契約服務關系,基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。在此背景下,張奎力教授的著作《家庭醫生來了嗎?——農村社區醫生和居民契約服務關系研究》(中國社會科學出版社2020年版)出版,可謂恰逢其時。

            張奎力教授長期從事我國醫療衛生制度研究,在農村地區開展了多項基層衛生服務體系的實地調查,積累了不少田野資料。本書是這些調研工作的進一步系統化。全書遵循“建什么—為何建—如何建”的邏輯思路和“理論基礎—制度構建—理論構建”的研究框架,對家庭醫生簽約服務這個主題展開探討。基于社區治理和社會資本理論,本書提出建立農村社區醫生和居民契約服務關系的制度模式和關鍵步驟——“健康守護人”制度,以及建立該制度模式的支撐體系,其中包括多元化的農村基層衛生服務人才隊伍建設、以“按人頭付費”為主的支付制度改革、以患者為中心的衛生服務縱向協作機制、以社區賦權為核心的社區衛生參與機制。顯然,這項研究不僅具有較強的應用和實踐價值,而且具有一定的學理性和理論價值。建立農村社區醫生和居民契約服務關系,不僅能夠有效解決農村居民就醫盲目無序流動及由此帶來的看病貴、看病難問題,建立健康、穩固和持久的醫患關系,而且對于實現醫療衛生服務重心下移和醫療衛生資源下沉、使新醫改能夠平穩、可持續地趟過“深水區”具有強烈的現實意義。

            基于扎實的田野調查和長時間的理論積累,作者能夠在一些領域提出了前人未發或言之未詳的見解和觀點。

            作者率先提出了“健康守護人”制度模式,突破傳統研究單純關注社區醫生的主導作用而忽視發揮農村居民主動性和參與性作用的研究范式,從農村社區醫生和居民共同參與、雙向互動的層面構建契約服務關系,而且基于西方既有理論與中國社區治理實踐之間的巨大張力,提出了社區協商治理理論,認為社區協商治理是展開有效的集體行動進而實現社區善治的關鍵。這些理論創新嘗試既豐富和發展了初級衛生保健理論體系,也為推動社區治理與社會治理理論的進一步發展作出了獨特的貢獻。

            “健康守護人”制度必須以強有力的激勵約束機制來保障。這種激勵約束機制具有自愿性、參與性、開放性、競爭性和整體性等特點,與地方性試點的“家庭醫生制度”不同,也區別于國外的“守門人”制度。作者認為,這是一種適合中國經濟社會發展階段和新醫改進程的制度選擇,同時也是一種具有過渡性質的開放式的制度形式。當然,這種管理模式并不能完全契合形態各異的中國農村社區,但適用于部分地區。通過試點,這種制度的利弊優劣可以充分顯現,還可以結合新醫改其他措施的推進整體上有利于促進人民的健康。

            建立農村社區醫生和居民共同參與、雙向互動的契約服務關系至關重要。傳統研究過度關注服務的供給方在制度構建和運行中的主導作用,而相對忽略服務的需求方能動性功能的發揮,把需求方視為一群被動的服務接受者。這種研究范式顯然遵循的是“自上而下”的單向輸出路徑,由于供需雙方的錯節容易導致制度“春辦秋黃”不具有可持續性。本項研究提出,農村居民在契約服務關系中不應是一種被動接受式的狀態,而應體現出其主動性和參與性,在制度構建過程“用手投票”表達其愿望吁求,在制度實踐過程“用腳投票”表達其選擇自由。從這個角度分析農村醫療服務的契約關系,也是衛生研究的新視角,即把“自上而下”與“自下而上”結合起來的研究范式。堅持這種研究范式,不但能夠防止服務的制度設計與群眾對于服務需求兩者之間的偏離,而且可以保證制度的可持續運行和發展,因而是一種值得鼓勵和嘗試的研究范式。

            注重管理體制的改革與創新,是本書一大亮點。作者提出了建立完善的社區醫生和居民契約服務關系,需要樹立“去行政化”的改革新理念。破除行政性壟斷并實行“管辦分離”、破除不當行政管制并實行“重新管制”,讓政府、市場和社會各居其所、相得益彰。當前要實現政府管制職能兩個方面的轉變,一是從直接經濟性醫療衛生管制向間接經濟性醫療衛生管制轉變,二是從直接經濟性醫療衛生管制向社會性醫療衛生管制轉變。

            當然,書中提出的“健康守護人”制度模式及社區協商治理理論僅是學術層面的一種嘗試,它需要走向實踐并需要接受實踐的檢驗。作者認為,“健康守護人”制度模式是一種既適合中國國情又科學合理的契約服務關系模式。如果應用于社會生活,將使社區醫生真正成為農村居民的“健康守護人”,而不是僅呈現為形式上的“只簽不約”,一旦農村居民能夠真正從簽約服務中受益,那么他們將會由過去“要我簽”轉變為“我要簽”,從而有助于社區醫生和居民形成長期穩定的契約服務關系。

            以上是通讀張奎力教授新書的一些體會和認識,權為序。

            

            (作者系中國社會科學院民族學與人類學研究所所長、國家治理研究智庫副理事長、研究員。本文為《“家庭醫生”來了嗎?——農村社區醫生和居民契約服務關系研究》一書序言,標題為編者所加)

           

          作者簡介

          姓名:王延中 工作單位:

          轉載請注明來源:中國社會科學網 (責編:胡子軒)
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